Κύπρος - Η Boeing και η τραγωδία τής «Ήλιος»

Γιώργος Παπαιωάννου*

Τεράστιες οι ευθύνες που βαρύνουν την κατασκευάστρια εταιρεία
«Εάν η Boeing αναβάθμιζε έγκαιρα το ανεπαρκές ηχητικό προειδοποιητικό σύστημα του συγκεκριμένου τύπου αεροσκάφους, όταν κατ' επανάληψιν της είχαν επισημανθεί τα συνεχή προβλήματα σύγχυσης της κόρνας από διάφορα πληρώματα παγκοσμίως, το δυστύχημα δεν θα συνέβαινε»
«Αν κάπου πρέπει ένας αντικειμενικός παρατηρητής, καθώς και οποιοδήποτε εμπλεκόμενο μέρος, να στρέψει τα πυρά του, είναι στις ποινικές ευθύνες της BOEING»

Έχουν παρέλθει αρκετές ημέρες από την έκδοση της αθωωτικής απόφασης του Κακουργιοδικείου στην υπόθεση «Ήλιος» και πολλά έχουν λεχθεί από διάφορα πρόσωπα, νομικούς και μη, για την έκβαση της υπόθεσης, την αθώωση των κατηγορουμένων, τη μη δίωξη αξιωματούχων του Τμήματος Πολιτικής Αεροπορίας και πολλά άλλα. Εν πάση, όμως, περιπτώσει και παίρνοντας ως δεδομένο ότι αυτοί που έχουν σχολιάσει την αθωωτική απόφαση θα έπρεπε να είχαν προηγουμένως ενημερωθεί για τα πραγματικά δεδομένα και διαστάσεις της υπόθεσης, μου προκαλεί εντύπωση και παράλληλα είναι για μένα αδιανόητο πως και δεν έχουν σχολιάσει τις τεράστιες ευθύνες που βαρύνουν την κατασκευάστρια εταιρεία του αεροσκάφους BOEING και πως η εταιρεία αυτή εξακολουθεί να παραμένει στο απυρόβλητο.
Για τους σκοπούς του παρόντος κειμένου θα χρησιμοποιήσω τα δύο πορίσματα, που φαίνεται να έχουν διαμορφώσει την κοινή γνώμη και το λεγόμενο περί δικαίου αίσθημα. Είναι φανερό ότι αναφέρομαι στο πόρισμα της Ε.Δ.Α.Α.Π., δηλ. της Επιτροπής Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων, της οποίας προήδρευσε ο κ. Ακριβός Τσολάκης, καθώς και στο πόρισμα της μονομελούς Ερευνητικής Επιτροπής του κ. Καλλή.
Διευκρινίζω δε ότι η εν λόγω αναφορά μου δεν μπορεί και δεν πρέπει να εκληφθεί ως υιοθέτηση της ορθότητας των δύο αυτών πορισμάτων, με τους λόγους της διαφωνίας μου να μην είναι του παρόντος να εκφράσω.

Το πόρισμα Καλλή

Αρχίζω, πρώτα, από το τι αναφέρεται για την BOEING στο Πόρισμα του κ. Καλλή και παραπέμπω στις σελ. 121-122: «...Επομένως η ευθύνη της κατασκευάστριας εταιρείας θα τύχει θεώρησης με το φακό των υψηλών απαιτήσεων του κοινού για προστασία από την αμέλεια των κατασκευαστών.
Το πρώτο ερώτημα είναι κατά πόσον η κατασκευάστρια εταιρεία είχε υποχρέωση επιμέλειας (duty of care) έναντι των προσώπων που χρησιμοποιούσαν το αεροσκάφος. Η απάντηση είναι καταφατική. Η κατασκευάστρια εταιρεία είχε την υποχρέωση να αποφύγει πράξεις ή παραλείψεις, οι οποίες μπορούσε εύλογα να προβλεφθεί ότι ενδεχομένως (likely) θα προκαλούσαν βλάβη στα εν λόγω πρόσωπα. Είχαν έναντι των εν λόγω προσώπων υποχρέωση να επιδείξουν τέτοια επιμέλεια (care), η οποία ήταν υπό τις περιστάσεις εύλογη με σκοπό να αποτρέψουν την προσωπική βλάβη στα εν λόγω πρόσωπα. Πώς εκπληρώνεται η πιο πάνω υποχρέωση; Η Επιτροπή λαμβάνει υπόψη τις περιστάσεις που συνδέονται με τις αεροπορικές πτήσεις. Η φύση του εγχειρήματος είναι τέτοια, που απαιτεί την ύψιστη δυνατή επιμέλεια. Λάθη ή παραλείψεις οδηγούν σε δρόμους χωρίς επιστροφή. Οδηγούν σε τραγικά αποτελέσματα.
Όσο πιο σοβαρές είναι οι συνέπειες μιας πράξης ή παράλειψης, τόσο πιο περισσότερη επιμέλεια πρέπει να επιδεικνύεται. Η Επιτροπή έχει, επομένως, την άποψη ότι η υποχρέωση επιμέλειας του κατασκευαστή εκπληρώνεται μόνον όταν οι διαδικασίες είναι διατυπωμένες με τρόπο που να υπόκεινται σε μια και μόνο ερμηνεία. Οι ασαφείς οδηγίες είναι εύλογα προβλεπτό ότι θα παρερμηνευθούν από τους χειριστές με συνέπειες οδυνηρές.
Το ίδιο ισχύει και για τα ηχητικά προειδοποιητικά σήματα. Προκειμένου περί επεισοδίων αποσυμπίεσης στη διάρκεια των πτήσεων, οι οποίες, σύμφωνα με τη μαρτυρία, προκαλούν πίεση στο πλήρωμα, είναι εύλογα προβλεπτό ότι θα προκαλέσουν σύγχυση στους χειριστές. Η πρόκληση σύγχυσης διαπιστώθηκε και στην πράξη. Η Επιτροπή έχει, επομένως, την άποψη ότι εν όψει και των προγενέστερων συμβάντων σχετικώς με τη συμπίεση στον συγκεκριμένο τύπο αεροσκάφους, που είχαν ως αποτέλεσμα τη λήψη από την κατασκευάστρια εταιρεία διορθωτικών ενεργειών από το έτος 2000, η κατασκευάστρια εταιρεία είχε αυξημένη υποχρέωση έναντι των προσώπων που χρησιμοποιούσαν το εν λόγω αεροσκάφος να διασφαλίσουν όπως οι διαδικασίες και τα προειδοποιητικά σήματα είναι σαφή και να υπόκεινται σε μια και μόνο ερμηνεία για να μην προκαλούν σύγχυση στους χειριστές. Δεν έχει εκπληρώσει αυτήν της την υποχρέωση και, κατά συνέπειαν, η μαρτυρία αποκαλύπτει την αστική της ευθύνη για αμέλεια.
Δεν έχει σημασία ότι για την πτώση του αεροσκάφους ευθύνονται και άλλοι για αμέλεια. Ένας μπορεί να έχει ευθύνη έναντι ενός προσώπου για τη βλάβη που προκλήθηκε σ’ αυτό το πρόσωπο από τρίτους, για το λόγο ότι οι πράξεις του τρίτου προσώπου δεν θα μπορούσαν να είχαν λάβει χώραν αν δεν συνέτρεχε το δικό του σφάλμα ή παράβαση της υποχρέωσης του. Αυτό συμβαίνει και σε σχέση με καταστάσεις που συνεπάγονται ειδικό κίνδυνο όπως είναι η παρούσα υπόθεση (Smith v. Leurs (1945) 70 C.L.R. 256, 261, 262).

Προβλεπτός κίνδυνος
Η ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΡΙΑ εταιρεία γνώριζε ή έπρεπε να γνωρίζει ότι τα όσα σχετίζονται με τις διαδικασίες και το προειδοποιητικό σήμα πιθανόν να οδηγούσαν σε ατύχημα με τραγικές συνέπειες για τη ζωή των προσώπων που χρησιμοποιούσαν το αεροσκάφος. Ο κίνδυνος τέτοιου ατυχήματος ήταν εύλογα προβλεπτός, προφανής και καθόλου απομακρυσμένος. Είχαν επομένως υποχρέωση να αποφύγουν παραλείψεις, οι οποίες ήταν εύλογα προβλεπτό ότι ενδεχομένως θα προκαλούσαν βλάβη στα εν λόγω πρόσωπα. Δεν τις απέφυγαν εξού και η ευθύνη τους». (Έμφαση δική μου)
Τα πιο πάνω δεν μπορεί παρά να τέθηκαν σε συνάρτηση με τον μέσο ικανό πιλότο, ο οποίος καθίστατο ευάλωτος στο να προκαλέσει δυστύχημα λόγω των σχεδιαστικών και άλλων αδυναμιών τού συγκεκριμένου τύπου αεροσκάφους. Στη βάση των πιο πάνω διαπιστώσεων του πορίσματος με βρίσκει έντονα διαφωνούντα η κατάληξη ότι υπάρχει μόνο αστική ευθύνη και δεν συντρέχει ποινική ευθύνη της BOEING.
Δεν σχολιάζω στο παρόν κείμενο την κατάληξη του κ. Καλλή για την ακαταλληλότητα των πιλότων της μοιραίας πτήσης, που, εν πάση περιπτώσει, συγκρούεται με τη θέση του Κακουργιοδικείου στην αθωωτική του απόφαση, η οποία εκδόθηκε υπό το φως πληθώρας μαρτυριών εμπειρογνωμόνων της ίδιας της κατηγορούσας Αρχής, που τέθηκε ενώπιόν του.

Η BOEING γνώριζε την επικινδυνότητα του αεροσκάφους
ΠΡΟΧΩΡΩ, τώρα, στο πόρισμα της Ε.Δ.Α.Α.Π. για να καταδείξω ότι η BOEING γνώριζε την επικινδυνότητα του αεροσκάφους πολύ πριν το ατύχημα της ΗΛΙΟΣ.
Σελ. 118
*1.18.2.2 Περιστατικό Boeing 737-700 στη Νορβηγία, την 15η Φεβρουαρίου 2001: Στις 15 Φεβρουαρίoυ 2001, ένα Β737-700 ανήρχετο πάνω από τα 10.000 ft όταν το ΠΘΔ άκουσε ένα ηχητικό προειδοποιητικό σήμα, το οποίο εξέλαβε ως προειδοποιητικό σήμα διαμόρφωσης απογείωσης. Στη συνέχεια, το πλήρωμα αποφάσισε ότι αυτό ήταν λανθασμένο σήμα και το απενεργοποίησε τραβώντας την ασφάλεια του συστήματος προειδοποίησης. Κανένας από τους χειριστές δεν συσχέτισε την ηχητική προειδοποίηση με την Προειδοποίηση Ύψους Θαλάμου…
Η Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων της Νορβηγίας (Norwegian Accident Investigation Board (AIB - N)) που διερεύνησε το συμβάν, καθόρισε έναν αριθμό ενεργών και λανθανόντων σφαλμάτων και δημοσίευσε πέντε συστάσεις ασφαλείας. Μία εκ των συστάσεων (αρ. 28/2002) απαιτούσε από τον εκμεταλλευόμενο να εκτιμήσει μαζί με τη νορβηγική ΥΠΑ και την Boeing τη διπλή χρήση της προειδοποιητικής σειρήνας για Προειδοποίηση Διαμόρφωσης Απογείωσης και Προειδοποίηση Ύψους Θαλάμου, καθώς και την απουσία προειδοποιητικής λυχνίας για χαμηλή συμπίεση θαλάμου…
Σελ. 133
*Η Επιτροπή συμπέρανε ότι υπήρξε σύγχυση στο πλήρωμα σχετικά με τις δύο ερμηνείες της προειδοποιητικής σειρήνας. Παρόμοια περιστατικά είχαν αναφερθεί από πληρώματα, σε παγκόσμιο επίπεδο, στο παρελθόν… Εξετάστηκαν διάφοροι παράγοντες για το τι μπορεί να προκάλεσε τη σύγχυση των δύο πεπειραμένων χειριστών.
…Στην επαγγελματική πορεία ενός χειριστού, είναι πιο πιθανό ν' ακούσει την προειδοποιητική σειρήνα όταν σχετίζεται με την απογείωση και με πρόβλημα διαμόρφωσης απογείωσης…

2.10.1 Συστάσεις Ασφαλείας Ύστερα από Συμβάντα (Σελ. 163)
ΥΣΤΕΡΑ από κάθε συμβάν συμπίεσης α/φ, η Ιρλανδική Μονάδα Διερεύνησης Ατυχημάτων (ΑΑΙU) εξέδιδε συστάσεις ασφαλείας σχετικές με τις διαδικασίες των χειριστών, τις απαιτήσεις των καταλόγων ελέγχου, με θέματα εκπαίδευσης, με σχεδιασμό εξοπλισμού και με αρχές του CRΜ. Αυτές περιελάμβαναν: Εγκατάσταση οπτικού προειδοποιητικού σήματος, που σε συνδυασμό με την υπάρχουσα προειδοποιητική σειρήνα θα προειδοποιεί τα πληρώματα περί υπερβολικού ύψους θαλάμου (SR23 προς την Boeing, η οποία απάντησε τον Ιούνιο του 2003… «Δεν υπάρχουν προβλέψεις ούτε σχέδια να προστεθεί τέτοια ένδειξη»).

Σελ. 166
*Την 14η Δεκεμβρίου 2004, το γραφείο ASRS της ΝΑSΑ εξέδωσε ένα Δελτίο Συνέγερσης με τίτλο, “Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου Boeing 737-300 - Boeing 737-300 Cabin Altitude Warning Horn”, απευθυνόμενο στην εταιρεία Boeing… το πληρώματα (πλήρωμα) ανέφερε ότι βίωσε σύγχυση στον διαχωρισμό μεταξύ Προειδοποιητικής Σειρήνας Ύψους Θαλάμου και Διαμόρφωσης Απογείωσης, όταν αυτή ήχησε εν πτήσει.
Ο χειριστής δήλωσε: «Θα ήθελα να θέσω προς επαγρύπνηση ως θέμα ασφάλειας πτήσεων με βάση την εμπειρία μου την έλλειψη σοφίας με το να ηχεί η Προειδοποιητική Σειρήνα ΤΚΟF (απογείωσης) το ίδιο με την Προειδοποιητική Σειρήνα ALT (ύψος θαλάμου). Λόγω του ότι ο θάλαμος έχανε αργά τη συμπίεσή του, δεν αισθανθήκαμε αλλαγές πίεσης στα αυτιά μας, που κανονικά θα μας είχαν συνεγείρει ότι υπήρχε πρόβλημα συμπίεσης. Αν κατά τύχη ο Κ2 δεν θυμόταν ότι η ίδια σειρήνα χρησιμεύει και ως Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου, δυνατόν να συνεχίζαμε να προσπαθούμε να λύσουμε το πρόβλημα αέρα/εδάφους, μέχρι να χάσουμε τις αισθήσεις μας από έλλειψη οξυγόνου».
Το δεύτερο Δελτίο Συνέγερσης
* Την 16η Δεκεμβρίου 2005, το γραφείο ASRS της ΝΑSΑ εξέδωσε ένα δεύτερο Δελτίο Συνέγερσης με τίτλο «Συμβάντα συμπίεσης στη σειρά Β737» σαν συνέχεια του προηγούμενου Δελτίου Συνέγερσης της 14ης Δεκεμβρίου 2004. Δύο από τις τρεις «αναφορές που περιέχονται στο Δελτίο αφορούν αρχική σύγχυση σχετικά με τη προειδοποιητική σειρήνα απογείωσης με προειδοποίηση ύψους θαλάμου» ως ακολούθως:
α) Ένας συγκυβερνήτης Β 737-300… Ο αναφέρων δήλωσε ότι προς στιγμήν νόμιζε ότι η προειδοποίηση ύψους θαλάμου ήταν η προειδοποιητική σειρήνα απογείωσης και εισηγήθηκε ότι μια ένδειξη όπως μια λυχνία ή μια διαφορετική σειρήνα θα βοηθούσε το πλήρωμα στην ανίχνευση γεγονότων απώλειας συμπίεσης θαλάμου.
β) Ένας κυβερνήτης Β737-800… Ο αναφέρων εισηγήθηκε ότι θα έπρεπε να υπάρχει προφορική ειδοποίηση «ύψος θαλάμου» ή μια ένδειξη στον Κύριο Προειδοποιητικό Σηματοδότη.

Σελ. 167
…Φεβρουάριος του 2003… «Μας απασχολεί το ότι τα πληρώματα μπορεί να μην αναγνωρίζουν τη σειρήνα σαν ειδοποίηση υπερβολικού ύψους θαλάμου…»
Σελ. 169
Ήταν σημαντικό να σημειωθεί η επαναληπτική φύση ορισμένων εξ αυτών των θεμάτων σε συμβάντα και μερικές φορές σε θανατηφόρα ατυχήματα. Ήταν, επίσης, ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι τα περιστατικά που εξετάστηκαν συνέβησαν σε όλον τον κόσμο και σε διάφορους τύπους α/φ με συμπιεζόμενο θάλαμο. Πολλά από τα γεγονότα που έλαβαν χώραν σε συμβάντα, μερικά από τα οποία εξελίχθηκαν σε θανατηφόρα ατυχήματα, ήταν πανομοιότυπα με περιστατικά που είχαν συμβεί στο παρελθόν… Η Επιτροπή συνεπώς προβληματίστηκε από το γεγονός ότι οι πολλαπλές προειδοποιήσεις και οι ευκαιρίες που αυτές είχαν παράσχει για την διόρθωση αναδυόμενων προβλημάτων δεν έτυχαν προσοχής έγκαιρα και επέτρεψαν τα ίδια προβλήματα να οδηγήσουν σε περαιτέρω συμβάντα και ατυχήματα.

Σελ. 170 - Συμπεράσματα
Σελ. 173 - Κατασκευαστής
2. Η Προ Πτήσης διαδικασία, oι Προ Εκκίνησης και Μετά την Απογείωση κατάλογοι ελέγχου της κατασκευάστριας εταιρείας, περί ελέγχου και επιβεβαίωσης της θέσης των διακοπτών στον πίνακα συμπίεσης, δεν ήταν συμβατές με τις αρχές του Ανθρώπινου Παράγοντα και ήταν ανεπαρκείς στο να προλάβουν παραλείψεις από πλευράς των ΠΘΔ.
3. …Λόγω του ότι η θέση του επιλογέα τρόπου συμπίεσης ήταν κρίσιμη για τη συμπίεση, θα έπρεπε να ήταν ρητά εκπεφρασμένη η συγκεκριμένη ενέργεια (τοποθέτηση του επιλογέα) στους καταλόγους ελέγχου που αφορούν το σύστημα συμπίεσης…
4. Η χρήση του ίδιου ηχητικού προειδοποιητικού σήματος για δύο διαφορετικές καταστάσεις (Διαμόρφωση Απογείωσης και Ύψος Θαλάμου) δεν ήταν συμβατή με τις αρχές του Ανθρώπινου Παράγοντα.
5. Στη διάρκεια των παρελθόντων ετών, είχαν αναφερθεί πολυάριθμα συμβάντα, τα οποία αποδίδοντο σε σύγχυση της Προειδοποίησης Διαμόρφωσης Απογείωσης και της Προειδοποίησης Ύψους Θαλάμου, σε Boeing 737 και το γραφείο ASRS της NASA είχε συνεγείρει την κατασκευάστρια εταιρεία και την αεροπορική βιομηχανία.
6. Πολυάριθμα συμβάντα είχαν αναφερθεί, διεθνώς, που αφορούσαν προβλήματα συμπίεσης θαλάμου σε α/φ Boeing 737. Η κατασκευάστρια εταιρεία είχε προβεί σε έναν αριθμό διορθωτικών ενεργειών από το 2000 αλλά τα ληφθέντα μέτρα ήταν ανεπαρκή και αναποτελεσματικά, ώστε να προληφθούν άλλα παρόμοια συμβάντα και ατυχήματα.

Η πικρή αλήθεια και γιατί δεν θα συνέβαινε το δυστύχημα
* Σελ. 178 - Λανθάνοντα αίτια
ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ και ανεπάρκεια των μέτρων που ελήφθησαν από την κατασκευάστρια εταιρεία εξαιτίας προγενέστερων συμβάντων σχετιζομένων με τη συμπίεση στον συγκεκριμένο τύπο α/φ, τόσο όσον αφορά σε τροποποιήσεις στα συστήματα του α/φ, όσο και σε οδηγίες στα πληρώματα. (Έμφαση δική μου)
Όπως καταδεικνύεται από συνεχιζόμενες εκθέσεις (continuing reports), που αφορούσαν σε χρόνο προ αλλά και μετά του ατυχήματος, η σύγχυση της κόρνας γινόταν και από άλλα πληρώματα, χωρίς να τίθεται θέμα ανεπάρκειας ή ακαταλληλότητας αυτών των πληρωμάτων.
Αυτό δε που πρέπει να επισημανθεί είναι ότι η μη ασφαλής κατάσταση στο κρίσιμο προειδοποιητικό ηχητικό σύστημα του αεροσκάφους οδήγησε την FAA (Federal Aviation Administration) να λάβει μέτρα, με την έκδοση οδηγιών αεροπλοϊμότητας, για αντιμετώπιση του προβλήματος και επαναφορά των επιπέδων ασφάλειας σε ικανοποιητικά πλαίσια. Σχετικά είναι τα Airworthines Directives του 2006, 2008 και 2011.
Μάλιστα, η τελευταία τεχνική οδηγία του 2011, η οποία αφορά αλλαγή στο σχεδιασμό του αεροσκάφους, αν δεν υλοποιηθεί εντός της προβλεπόμενης προθεσμίας, ο συγκεκριμένος τύπος αεροσκάφους της BOEING δεν θα μπορεί να πετάξει. Αν το ατύχημα της Ήλιος οφείλετο σε ανικανότητα ή ακαταλληλότητα του πληρώματος της πτήσης, η FAA δεν θα εξέδιδε οποιεσδήποτε οδηγίες αεροπλοϊμότητας, οι οποίες εκδίδονται μόνο όταν υπάρχει μη ασφαλής κατάσταση του αεροσκάφους (unsafe condition).
Τα διαδοχικά μέτρα που ελήφθησαν από την FAA κατέληξαν στον επανασχεδιασμό και στην ενίσχυση του προειδοποιητικού συστήματος, με επιπρόσθετη κόκκινη οπτική ένδειξη μπροστά στους πιλότους και μέσα στο οπτικό τους πεδίο. Πρόκειται για τα ίδια μέτρα που εισηγήθηκαν οι νορβηγικές και ιρλανδικές Αρχές διερεύνησης ατυχημάτων από το 2002.
Ένα είναι βέβαιο. Εάν η BOEING αναβάθμιζε έγκαιρα το ανεπαρκές ηχητικό προειδοποιητικό σύστημα του συγκεκριμένου τύπου αεροσκάφους, σε χρόνο δηλ. πολύ προγενέστερο του 2005, όταν κατ' επανάληψιν της είχαν επισημανθεί τα συνεχή προβλήματα σύγχυσης της κόρνας από διάφορα πληρώματα παγκοσμίως, το δυστύχημα δεν θα συνέβαινε. Αυτή είναι, δυστυχώς, η πικρή αλήθεια. Είναι, λοιπόν, ολοφάνερο ότι αν κάπου πρέπει ένας αντικειμενικός παρατηρητής, καθώς και οποιοδήποτε εμπλεκόμενο μέρος, να στρέψει τα πυρά του, είναι στις ποινικές ευθύνες της BOEING, είναι δε άξιον απορίας γιατί αυτό δεν έγινε μέχρι σήμερα.
*O Γιώργος Παπαϊωάννου έιναι δικηγόρος


Πηγή: Η Σημερινή
Δημοσιεύτηκε στις 01/01/2012